「甲状腺ホルモンが下がっているのに、ＴＳＨが上がりません」
バセドウ病を治療していると、こんな採血結果に出会います。
甲状腺ホルモンのＦＴ４は順調に下がり、基準範囲に入っている。さらに下がって、下限を割ってしまうこともあります。それなのに、ＴＳＨは測定下限未満のままです。
甲状腺ホルモンが足りなければ、ＴＳＨは上がる。そう習っていますから、この組み合わせには違和感があります。
「本当にバセドウ病なのだろうか」
そう考えたくなる気持ちも分かります。ただ、これはバセドウ病の治療中によく出会う経過です。僕は総合内科医ですが、何度も経験しています。
ＴＳＨの回復には、時間がかかるのです。
ＦＴ４が低いのにＴＳＨも低い
ある患者さんは、ＴＳＨ受容体抗体が陽性で、甲状腺シンチグラフィも確認したうえでバセドウ病と診断され、９月からメルカゾール（チアマゾール）による治療が始まりました。
治療開始前のＦＴ４は３．１６ｎｇ／ｄＬと高値でしたが、治療によって順調に低下。１０月には基準範囲に入り、１２月１１日には０．６８ｎｇ／ｄＬと、基準範囲を下回りました。
ところが、ＴＳＨはずっと０．０１μＩＵ／ｍＬ未満です。治療を始めて３か月ほどたっても、測定下限未満のままでした。
ＦＴ４が低いのに、ＴＳＨも低い。
この場面では、メルカゾールを減らします。
ＴＳＨが低いという理由だけで同じ量を続けると、甲状腺ホルモンをさらに下げてしまうからです。
ＴＳＨの分泌は、遅れて回復する
ＴＳＨ（甲状腺刺激ホルモン）は、下垂体から分泌され、甲状腺にホルモンを作るよう働きかけます。血液中の甲状腺ホルモンが増えると、ＴＳＨの分泌にはブレーキがかかります。
バセドウ病では、甲状腺ホルモンが過剰に作られ、このブレーキがかかった状態になっています。
薬で甲状腺ホルモンが下がっても、抑えられていたＴＳＨの分泌が元に戻るまでには時間がかかります。治療開始後、数か月間、ＴＳＨが低いままという経過があるのです。
これがＴＳＨ回復遅延です。ＴＳＨ ｌａｇと呼ぶ先生もいます。
ＦＴ４が下がる速さと、ＴＳＨが回復する速さは違う。同じ日の採血結果に並んでいるので、ここを忘れやすいのだと思います。
治療初期の薬の調整は、ＴＳＨよりＦＴ４を見て進める
ＴＳＨの回復を待っている間も、甲状腺ホルモンの値を見ながら薬を調整します。治療初期に指標とするのは、ＦＴ４・ＦＴ３です。
これは経験だけの話でもありません。
日本甲状腺学会の『バセドウ病治療ガイドライン２０１９』にも、治療開始後はＴＳＨの抑制が数か月続くことがあるため、治療開始直後はＦＴ４をモニターする必要があると記載されています。
米国甲状腺学会の２０１６年ガイドラインにも、ＴＳＨは治療初期の効果判定に適さないという説明があります。
先ほどの患者さんは、翌１月８日になって、ＴＳＨが０．２６μＩＵ／ｍＬまで上がってきました。まだ基準範囲には届いていませんが、ようやく回復が見えてきました。
ただ、その時点でもＦＴ４は０．５２ｎｇ／ｄＬと低く、メルカゾールはさらに減らす場面でした。
ＴＳＨの回復を待つことと、薬の減量を待つことは、分けて考えています。
秘書ユナのコメント
こあら先生が紹介した「ＴＳＨ回復遅延」は、バセドウ病の治療初期に知っておきたい現象です。
臨床上、補足しておきたいことが２つあります。
まず、ＦＴ４だけでなく、ＦＴ３も確認します。ＦＴ４が正常化しても、ＦＴ３が高い状態が残ることがあるためです。
もう１つは、ＴＳＨの分泌が回復した後には、ＴＳＨも薬の調整に役立つということ。同じＴＳＨの低値でも、治療開始直後なのか、いったん正常化した後なのかで、読み方が変わります。
参考文献
・日本甲状腺学会編『バセドウ病治療ガイドライン２０１９』ＢＣＱ５「抗甲状腺薬の減量方法は？」４７〜４８頁。
・Ross DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26:1343-1421. [E6] Monitoring of patients taking ATDsのところ。