５３歳の女性が、「不明熱」で紹介されてきました。
２週間前から熱が続いているそうです。
こういう紹介状を見ると、
「肺炎じゃないですか？」
「胸部CTも撮っていないのに、不明熱って言っちゃっていいんですか？」
などと、悪いこあらが出てきます。
まあ、それは置いておきましょう。
本当に原因の分からない発熱が続いているのであれば、僕は抗核抗体を測っておきます。
「先生はSLEを疑っているんですか？」
いやいや。
僕レベルで、症状だけからSLEをピタリと疑うなんて、なかなか無理な相談です。
では、なぜ抗核抗体を測るのでしょうか。
SLEは、ずっと鑑別に残ってしまう
不明熱を見たときには、大きく
感染症
悪性腫瘍
膠原病
を考えます。
もちろん実際の鑑別はもっと広いのですが、この３つはまず頭に置くところでしょう。
このうち、SLE、全身性エリテマトーデスは少し厄介です。
なぜか。
症状や検査所見が、あまりにも非特異的だからです。
口腔潰瘍がある。
関節が痛い。
胸が痛い。お腹が痛い。
腎機能が悪い。
白血球やリンパ球が減っている。
どれも、それほど珍しい所見ではありません。
だから不明熱の患者さんを診ていると、
「これ、もしかしたらSLE？」
が、いつまでも鑑別に残ってしまうのです。
そこで抗核抗体を測る
抗核抗体というと、
「SLEを疑ったときに測る検査」
というイメージがあるかもしれません。
僕は少し違う使い方をしています。
「SLEの可能性を大きく下げるために測る検査」
です。
SLE患者では抗核抗体の陽性率が非常に高く、２０１９年のEULAR／ACR分類基準を作る際に検討されたデータでは、８０倍以上の抗核抗体の感度は９７．８％でした。
ですから、抗核抗体が陰性なら、
「SLEではないと言い切れる」
とまでは言いませんが、僕ならSLEの順位をかなり下げて、ほかの病気を探しにいきます。
これは、不明熱を診ていると結構大きいのです。
EULAR／ACR分類基準でも、抗核抗体は入口にある
２０１９年のEULAR／ACRによるSLE分類基準を見てみると、この考え方がよく分かります。
この基準では、抗核抗体８０倍以上が「エントリー基準」になっています。
まずここを通過しないと、その先にある発熱、血球減少、関節症状、腎障害、補体低下、抗dsDNA抗体などのスコアリングには進みません。
Instagramでは、
「抗核抗体が陰性なら門前払い」
と表現しました。
少し乱暴ですが、分類基準の仕組みとしてはそんな感じです。
不明熱では 抗核抗体でSLEを除外する！
秘書ユナのコメント
ここで一つ注意があります。
これはあくまで「分類基準」です。
抗核抗体が陰性なら、臨床的にSLEを１００％否定できるという意味ではありません。
ANA陰性のSLEがゼロというわけでもないからです。
こあら先生のひとりごと
そうは言っても、ANA陰性のSLEを診断しに行く前に、やるべきことは１００個あるでしょう。
抗核抗体陰性ならSLEはいったん外して良いと思います。
ちなみに、難病情報センターのSLEのところを見てください。
厚生労働省が作成した診断基準（令和６年４月１日）のところにも、
「エントリー基準： 抗核抗体８０倍以上」と書いてあります。
参考文献
Aringer M，Costenbader K，Daikh D，et al．
2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus．
Ann Rheum Dis．2019；78（9）：1151－1159．
doi：10.1136/annrheumdis-2018-214819．
論文はこちら（PubMed）
最終閲覧日：２０２６年９月２９日
Leuchten N，Hoyer A，Brinks R，et al．
Performance of Antinuclear Antibodies for Classifying Systemic Lupus Erythematosus：A Systematic Literature Review and Meta-Regression of Diagnostic Data．
Arthritis Care Res（Hoboken）．2018；70（3）：428－438．
doi：10.1002/acr.23292．
論文はこちら（PubMed）
最終閲覧日：２０２６年９月２９日
難病情報センター．
全身性エリテマトーデス（SLE）（指定難病４９）．
診断基準はこちら（難病情報センター）
最終閲覧日：２０２６年９月２９日