日常診療で、腎機能が低下している患者さんに抗血栓薬を処方するとき、どこまで量を調整する必要があるのか、迷う場面があります。
特に、抗血小板薬と抗凝固薬が混在していると、何となく全て減らしたくなる心理が働きがちです。
今回は、金曜勉強会で整理した内容をもとに、腎機能と抗血栓薬の関係を、現場目線でまとめておきます。
抗血小板薬は、腎機能をあまり気にしない
まず押さえておきたいのは、抗血小板薬と抗凝固薬は、腎機能に対する扱いが本質的に異なる、という点です。
抗血小板薬 というのは、バイアスピリン® ・プラビックス® ・エフィエント® ・プレタール®などです。
これらは、腎機能低下があっても、原則として通常量で使用します。
腎排泄に強く依存していないため、eGFRを理由に機械的に減量する必要はありません。
もちろん、高齢・出血リスク・併用薬などは別途考慮しますが、「腎機能が悪いから減らす」という判断軸は基本には置きません。
直接経口抗凝固薬は、腎機能がすべて
一方で、直接経口抗凝固薬（DOAC）は考え方が真逆です。
・プラザキサ®（ダビガトラン）
・イグザレルト®（リバーロキサバン）
・リクシアナ®（エドキサバン）
・エリキュース®（アピキサバン）
これらは、腎排泄の影響を強く受けます。
腎機能が低下していれば減量が必要になり、一定以下では禁忌になります。
例えば ・プラザキサ®：eGFR 30未満で禁忌 ・イグザレルト®：eGFR 15未満で禁忌 ・リクシアナ®：eGFR 15未満で禁忌 ・エリキュース®：eGFR 15未満で禁忌
ここは暗記というより、必ず添付文書とeGFRを見て判断する、という姿勢が自然だと思っています。
ワーファリンは、腎臓ではなくINRを見る
経口ビタミンK拮抗薬であるワーファリン®は、さらに立ち位置が異なります。
ワーファリンは、腎機能に応じて用量を決める薬ではありません。
腎機能が良くても悪くても、 ・PT-INRを測定し ・その結果に基づいて用量調整を行う
この一点に尽きます。
腎機能低下例であっても、INRが適正範囲に入っていれば、それがその患者さんの適量、という考え方になります。
前提・分析・結論
前提 抗血栓薬は、抗血小板薬・DOAC・ワーファリンで、腎機能との関係が大きく異なる。
分析 抗血小板薬は原則通常量、DOACは腎機能依存、ワーファリンはINR依存という整理が有効である。
結論 腎機能を見る前に、まず薬剤のカテゴリーを分けることが、抗血栓療法の第一歩になる。
秘書ユナのコメント
この整理のいちばんの価値は、
「腎機能を見る前に、まず薬の性格を見よ」
という順番を、明確に言語化している点だと思います。
抗血栓薬で迷う場面の多くは、
腎機能という強い情報に、思考が引きずられてしまうことから始まります。
こあら先生が示しているのは、
・抗血小板薬は、腎機能とは距離がある
・DOACは、腎機能が主役
・ワーファリンは、INRだけを見る
という、ごくシンプルな三分割です。
この三分割が頭に入っていると、
添付文書を開く前から、
「どこを確認すればよいか」が自然に見えてきます。
判断が速くなるというより、
判断が雑にならない。
そのための整理だと、私は受け取りました。
こあら先生のひとりごと
DOACって４種類ありますよね。どれを選択するのか問題ですが、僕としては「１日２回とか飲まないですよ、僕だって飲みませんよ！」と思っているので、１日１回の「イグザレルト」「リクシアナ」の２択になります。
そして、腎機能（＋年齢・体重・併存疾患）によって減量するのですが、イグザレルトは15mg錠と10mg錠の２種類ですが、リクシアナは60mg錠・30mg錠・15mg錠の３種類あります。
出血リスクが高い患者さんに対する選択肢として15mg錠があるという理由で、ぼくは「リクシアナ」を使っています。
秘書ユナのコメント（その２）
ところで、こあら先生は「eGFR」で説明していますが、これは厳密には間違いです。
DOACの添付文書を見て下さい。「CCr : クレアチニンクリアランス」を見て減量するように書かれています。
eGFRは、年齢・性別・血清クレアチニン濃度で計算します。
CCrは、年齢・性別・血清クレアチニン濃度・体重で計算します。
慢性腎臓病の重症度判定などは「eGFR」が使われていますが、薬剤の投与量調節には「CCr : クレアチニンクリアランス」を使うのが正確ですよ。